仮ご予約を承りました。
この後の流れをご説明します。

・料金のお支払いを「料金とお支払い方法」のページからお願いします。

・質問事項の回答をこのページ下部のフォームに入力をお願いします。

・ご入金が確認でき次第、本予約の完了連絡をいたします。

—-お支払いについて—-
完全前金制です。
当日の深夜に予約などの場合は、銀行振込の確認が時間的に困難です。即時確認ができるペイパルをご利用ください。
学生証(現役のものに限る)・全国共通子育て支援パスポートをお持ちの方は、メールに画像を添付して送ってください。
画像添付ができない場合は、カウンセリング当日にお見せいただく形でも結構です。

翌日になりましても本予約完了の連絡をお受けできないようでしたら、
お手数をお掛けしますがご連絡下さいますようお願い申し上げます。

—-カウンセリング前のご質問—-
※継続カウンセリングの方は変化があった場合にお書きください。

1. ご相談内容について簡単にお書きください。
2. 今のお気持ちはどのような感じですか?
緊張している イライラ 怒っている 不安だ 悲しい そわそわ つらい 気分が沈んでいる など、その他なんでも自由にお答えください
3. 回答1.はいつ頃からでしょうか。
4. 回答2.はいつ頃からでしょうか。
5. 現在、医療機関へ通院されていますか? 通院している場合は医療機関名をお書きください。
6. 過去に手術や入院をともなう病気をされたことはありますか? ある場合は病名をお書きください。
7. 持病や健康診断の結果などで健康や体調に不安を抱えていることはありますか? ある場合は簡単に内容をお書きください。
8. 現在服用されているお薬はありますか? ある場合は薬名をお書きください。
9. 未成年の方は「未成年です」とお書きください。保護者の方の同意と署名が必要になります。
10. ご希望のカウンセリング形式をお答えください。スカイプ・LINE・電話・メールなど。映像付き・音声のみ・カウンセラーのみ映像付きなども指定できます。

回答は必須ではありませんが、初回カウンセリングの時間を有効に使うためにもぜひ回答をお願いします。